医師への質問リスト

メモ用紙

診察日：____年____月____日

聞きたいこと（優先順位をつけて）

医師からの説明メモ

次回の予定

• 次回診察日：____年____月____日
• 次回までにすること：_________________________
• 処方された薬：_____________________________