除圧術

1. 除圧術とは：概要とガイドライン

3分でわかるまとめ

除圧術（じょあつじゅつ）は、年齢とともに狭くなった神経の通り道を、少しだけ削って広げる手術です。背骨の後ろ側にある"骨のふた"や、分厚くなった靱帯の一部を取り除いて、神経の圧迫をゆるめます。つぶれて狭くなったトンネルの天井を削り、通りやすくする工事のようなものです。曲がった背骨をまっすぐにする手術ではありません。目的は圧迫を取り除くことです。

診療ガイドラインでも、背骨のぐらつき（不安定性）がなく、お薬やリハビリなどの保存療法で良くならない方には、除圧術がすすめられています。

手術を考えるのは、次のようなときです。

• お薬やリハビリなどをしっかり試しても、足の痛みやしびれが良くならないとき
• 歩ける距離が短くなり、日常の生活がつらくなってきたとき
• おしっこや便が出にくい、脚に急に力が入らないとき。こうした症状は、早めの手術が必要なサインです

手術のしかたには、背骨の骨を広めに削る方法から、小さなキズですむ内視鏡を使う方法まであります。体への負担が少ない方法はキズや痛みが小さく、早く起きて歩きやすいので、高齢の方ほど利点が大きくなります。どの方法が合うかは、狭くなっている場所や背骨の状態、そして医師がその方法にどれだけ慣れているかによって変わります（内視鏡の手術と従来の手術）。

多くの方は、手術のあとに足の痛みやしびれが軽くなり、休まずに歩ける距離が延びることが期待できます。ただし、神経が長い間強く圧迫されていた場合はしびれが少し残ることもあり、若いころの足に完全に戻るとは限りません。手術のリスクもゼロではありません。このまま放っておいたときのつらさと、手術で得られる可能性を、ご本人・ご家族・主治医で一緒に見比べて決めてください。

手術のあとは数日から2週間ほどで退院し、その後数ヶ月かけて少しずつもとの生活に戻っていくのが目安です。背骨のぐらつきが強い場合には固定術という別の手術を、手術のあとも痛みが続く場合には脊髄刺激療法（SCS）を考えることもあります。退院後も正しい姿勢や体の使い方を少しずつ身につけていくと、再発しにくくなります。年齢だけを理由に手術をあきらめる必要はありません。全身の状態をよく調べたうえで、安全に受けられるかどうかを判断します。

除圧術とは

つぶれて狭くなったトンネルの天井を少し削って、通り道を広げる工事をイメージしてください。

• 背骨の後ろ側には「椎弓（ついきゅう）」という"骨のふた"の部分があります
• 除圧術では、この"骨のふた"や、分厚くなった靱帯の一部を削って取り除き、神経の通り道（脊柱管）を広くして、神経の圧迫を取り除きます
• 圧迫が強い部分が何か所かある場合は、その部分ごとに同じ操作をします

目的は神経の圧迫を取り除くことで、曲がった背骨をまっすぐにする手術ではありません。

ガイドラインの推奨（診療ガイドライン2021より）

腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン2021（改訂第2版）は、除圧術について次のように推奨しています。

ガイドラインの補足：

1. 初期治療としては保存療法を推奨するが、症状が重度な例では漫然とした保存療法の継続は避けるべき
2. 不安定性や変性を伴わないLSSに対する除圧術の術後2年成績は手術群が優れている
3. 手術と保存治療の差は術後2年以降、経時的に減少する傾向にある
4. 手術併発症の可能性には留意し、術前に患者に説明する必要がある

患者さん向けに言い直すと、手術は万能ではありませんが、合う方に合うタイミングで行えば効果があります。

• 不安定性（すべりやぐらつき）がないことが、除圧術の前提です
• 保存療法をしっかり試したうえで、手術を検討します
• ただし、重症の方は保存療法を漫然と続けないでください

2. 手術のタイミング・種類・流れ

手術を考えるタイミング

手術が検討される状況

緊急性が高い場合

次の症状がある場合は、すぐに手術が検討されます。

馬尾症候群（ばびしょうこうぐん）の症状：

• 排尿・排便の障害（出にくい、漏れる）
• 会陰部（股間）のしびれ
• 両脚の急な筋力低下

これらは神経が強く障害されているサインで、放置すると回復が難しくなることがあります。

手術の種類

椎弓切除術（ついきゅうせつじょじゅつ）

椎弓（背骨の後ろの部分）を切除して、神経の通り道を広げる方法です。もっとも基本的な除圧術です。

椎弓形成術（ついきゅうけいせいじゅつ）

椎弓を完全には取り除かず、温存しながら広げる方法です。骨の構造をなるべく残すことで、術後の安定性を保ちやすくなります。

部分椎弓切除術

椎弓の一部だけを切除する方法です。圧迫の範囲が限られている場合に選択されます。

内視鏡・低侵襲手術

内視鏡手術とは

細いカメラ（内視鏡）を小さな穴から体の中に入れて、画面を見ながら行う手術です。大きく切り開かず、小さなキズから道具とカメラを入れます。

内視鏡手術の種類

代表的なものに、筒の中にカメラを入れるMED、カメラと道具を別々の穴から入れるUBE、カメラと道具が一本になったFESSがあります。違いは、同じ背骨の図で比べた 内視鏡の手術と従来の手術 のページにまとめています。

高齢の方にとってのメリット

内視鏡手術の利点は、高齢の方ほど大きくなります。

• キズが小さいので、痛みが少ない。皮膚や筋肉を大きく切らないので手術後の傷の痛みが少なめで、痛み止めをたくさん使わずに済んだり、夜よく眠れたりします。
• 出血が少ない。開く範囲が小さいので出血量が少ないことが多く、心臓や腎臓が弱い方には、血液や点滴の負担が減ります。
• 早く起きて歩ける。筋肉へのダメージが少ないので、手術の翌日〜数日以内に起き上がって歩きやすくなります。長く寝たきりでいると筋力低下・肺炎・認知機能の低下が起きやすいので、高齢の方ほどこの差は大きくなります。
• 入院が短く済むことが多い。回復が早い分、入院期間が短くなり、体の負担、ご家族の付き添い、医療費の負担も軽くなります。

内視鏡手術の注意点

• すべての病気・すべての人が内視鏡でできるわけではない（骨のゆがみが強い、肥満が強いなどでは通常の手術が安全なこともある）
• 術者の経験によって結果が変わり、慣れていないとむしろ合併症が多くなったり、時間が長くなったりすることもある
• キズが小さくても、体の中でやっていることは通常の手術とほぼ同じなので、麻酔や合併症のリスクはゼロにはならない

キズが小さい分、体の負担は軽くなりますが、楽な手術になるわけではありません。なるべく負担を減らした手術、と考えてください。

手術の流れ

手術前の準備

手術当日

※病院によって多少異なります。

1. 麻酔

全身麻酔で眠っている間に手術をします。手術中の痛みは感じません。

2. 体の向き

手術台の上で「うつぶせ」になった状態で行います。

3. 皮膚を切る

腰の真ん中に、数センチ〜十数センチの皮膚切開をします（どれくらい狭い部分を広げるかで長さが変わります）。

4. 骨と靱帯を削る

• 筋肉を横に分けて、背骨の骨（椎弓）と靱帯を見えるようにします
• 神経をじゃましている骨・靱帯の一部を、専用の器具で少しずつ削り取ります
• 必要に応じて、ヘルニアのかたまりなども取り除きます

5. 神経の圧迫がとれているか確認

神経がゆったりと動ける程度までトンネルが広くなっているか、目で見て確認します。

6. 閉創（ふさぐ作業）

出血している部位を止血し、傷を縫って手術は終了です。

手術時間・入院期間のめやす

※あくまで一般的な目安です。年齢・持病・病院の方針で変わります。

3. 効果と成績、リスク

期待できる効果

目的は、足の痛みやしびれを軽くし、歩ける距離を伸ばすことです。多くの方で、手術前より足の痛みやしびれが軽くなり、休まずに歩ける距離が長くなることが期待できます。

ただし、神経が長い期間強く圧迫されていた場合は、しびれや脱力が一部残ることがあります。若い頃の足に完全に戻るとは限らないことを、手術の前に知っておいてください。

除圧術の成績：手術と保存療法の比較

複数の大規模研究で、除圧術と保存療法の長期的な成績が比較されています。

主要な研究からわかること

SPORT study（RCT 289例 + 観察コホート 365例）は、米国で行われた最大規模の研究です。実際に受けた治療で分けた解析では、術後6週から2年にわたって、手術群がすべての評価項目で優れていました。術後4年でも手術群の優位性は保たれましたが、4〜8年にかけて成績は徐々に悪化する傾向がみられました。

ただし、この研究では保存治療に割り付けられた患者のうち、2年までに43%、8年までに52%が途中で手術に移っており（クロスオーバー）、保存治療群の成績には手術を受けた人の結果が含まれています。

Maine Lumbar Spine Study（8〜10年の成績）では、術後8〜10年の時点で、下肢痛や背部機能では手術群の優位性が保たれていましたが、腰痛や治療満足度では両群の差がなくなっていました。10年での再手術率は23%でした。

数字の読み方

時間が経つにつれて保存療法との差は縮まりますが、手術の効果がなくなるという意味ではありません。保存療法群でも多くの方（2年までに43%、8年までに52%）が最終的に手術を受けていることから、重症の方には早めの手術が有利であることが示唆されます。

不安定性があるかどうか

不安定性を伴う場合は、除圧術だけでは足りない可能性があります。ガイドラインでは、明らかなすべりや不安定性を伴わないLSSに対する除圧術の有用性は認められていますが、変形や不安定性がある場合は除圧術の成績が不良だったという報告もあります。

不安定性がある場合は、固定術の追加が検討されます。すべり症がある場合に、何を手がかりに除圧だけか固定も加えるかを考えるかは、すべり症の手術 のページにまとめています。

リスクと合併症

どんな手術にもリスクはある

手術は安全に行われるよう最善を尽くしますが、合併症のリスクはゼロではありません。

主なリスク

起こる頻度は、施設や手術の方法、患者さんの状態によって異なります。ご自分の場合は主治医に確認してください。

長い目で見ると、骨をたくさん削った場合に背骨が不安定になり痛みが出てくることがあります。その場合は固定術という別の手術を追加で行うことがあります。

ガイドラインで引用された研究では、手術併発症の発生率は定義や追跡期間によって大きく異なります。1,658例を含む9つのRCTのシステマティックレビューでは、手術群と保存治療群で併発症の発生率に有意差はありませんでした。

リスクを減らすために

• 禁煙する（喫煙は感染リスクを高めます）
• 血糖を管理する（糖尿病がある方は特に）
• 術前に栄養状態を整える
• 術後は早めに起きて、リハビリを始める

持病（心臓病・糖尿病・透析など）がある方は、主治医と個別にリスクを確認しましょう。

肥満患者さんへの注意

ガイドラインの解説によると、BMI 30以上の肥満患者さんでも除圧術の効果はあるものの、肥満でない患者さんに比べて症状が改善する割合が低いという報告があります。また、除圧のみの場合は腰痛が残りやすい傾向があります。

4. 術後の回復と費用、よくある質問

術後の回復・リハビリ

手術当日〜翌日

手術当日はベッドで安静のことが多いです。翌日もしくは2日目くらいから、コルセットをつけて立ち上がり、歩行練習を始めます。

1週間前後

トイレや病棟内の歩行は、多くの方が自分でできるようになります。傷の痛みは少しずつ軽くなっていきます。

退院後〜1か月頃まで

コルセットをつけたまま、散歩などの軽い運動を続けます。重い荷物を持つ・長時間同じ姿勢でいることは控えます。

それ以降

医師やリハビリスタッフの指導のもとで、背筋・腹筋を軽く鍛える体操や、正しい姿勢・起き上がり方を練習し、再発しにくい体の使い方を身につけます。

回復の目安

よくある質問

Q. もう年だから手術は無理では？

A. 年齢だけで手術ができない、ということはありません。血圧・心臓・肺・腎臓などの状態を調べ、安全に麻酔と手術ができるかを総合的に判断します。このまま歩けない生活が続くリスクと手術のリスクを比べて、ご本人・ご家族・主治医で相談して決めます。

Q. どこまで良くなりますか？

A. 目標は、日常生活に困らない程度に歩けるようにすることです。例えば、手術前は家の中の移動もつらかった方が、手術後は近所のスーパーまで歩いていけるようになる、という改善を目指します。ただし、長年の神経のダメージや、ひざ・股関節など他の病気も関わるため、若いころの脚力に完全には戻らない場合もあります。

Q. しびれは全部取れますか？

A. 痛みはかなり軽くなることが多いのですが、しびれ感が残る方も少なくありません。それでも、長い距離を歩ける、夜中に痛みで目が覚めない、といった生活の質の改善を目指します。

Q. 手術すれば完全に治りますか？

A. 多くの方で症状は改善しますが、痛みが完全にゼロになるとは限りません。また、狭窄症は加齢性の変化なので、別の部位に新たな狭窄が出る可能性もあります。

Q. 入院期間はどのくらいですか？

A. 除圧術で1〜2週間程度が目安です。内視鏡手術ではより短くなることもあります。

Q. 仕事にはいつ復帰できますか？

A. デスクワークなら1〜2ヶ月、肉体労働は3〜6ヶ月が目安です。

5. 痛みが残る場合と医師への質問

手術しても痛みが残る場合

手術を受けても、痛みが残ったり、新たな痛みが出ることがあります。

これは脊椎手術後疼痛症候群と呼ばれ、珍しいことではありません。手術が失敗したという意味ではなく、痛みの原因が構造的な圧迫以外にもある場合に起こりえます。

なぜ痛みが残るのか

痛みがある場合の選択肢

1. 保存療法を続ける（薬、リハビリ、ブロック注射）
2. 再手術（原因によっては有効）
3. 脊髄刺激療法（SCS）（慢性の痛みに効果的）

SCSは、手術後に残る痛みに特に有効とされています。手術で改善しなかった方も、SCSで痛みが和らぐことがあります。

脊髄刺激療法（SCS）について

ここまでをまとめると：

• 腰部脊柱管狭窄症は、背骨の中の神経の通り道が、年齢とともに狭くなる病気です
• 除圧術は、その通り道を広くして、神経の圧迫を減らす工事です
• 若いころの体に戻す手術ではありませんが、痛みやしびれを軽くして、なるべく自分の足で生活し続けることを目標にしています
• 手術にはリスクもあります。放っておいた場合のつらさと、手術で得られる可能性を、ご本人・ご家族・医療者で一緒に考えて決めてください

医師への質問

手術を検討するときに、こんな質問をしてみてください。

1. 「私の場合、除圧術だけで良いですか？それとも固定術も必要ですか？」

   • 不安定性の有無と術式の選択を確認できます

2. 「内視鏡手術（低侵襲手術）は私に適応できますか？」

   • より負担の少ない手術の可能性を確認できます

3. 「手術で期待できる改善度はどのくらいですか？」

   • 現実的な見通しを持っておくと、術後に期待とのずれが小さくなります

4. 「私の年齢や体力で、手術は安全に行えますか？」

   • 全身状態や合併症を考慮したリスク評価を確認できます

5. 「手術しない場合、今後どのような経過が予想されますか？」

   • 手術と保存療法の長期的な見通しを比較できます

6. 「術後に痛みが残る可能性はどのくらいですか？その場合の対処法は？」

   • 手術後疼痛のリスクと対策を事前に理解できます

まとめ

次に読む

→ 内視鏡の手術と従来の手術：MED・UBE・FESSと従来の手術の違い、慣れるまでの坂道

→ 固定術：不安定性がある場合に除圧術と併用される手術

→ 固定術の種類：PLIF・TLIF・LLIF・OLIF・ALIFの違い

→ SCS療法（脊髄刺激療法）：手術後も痛みが残る場合のもう一つの選択肢

→ 治療法の詳細比較：除圧術・固定術・SCSの費用やリスクを比較

→ 医師への質問リスト：手術の説明を受ける際に役立つ質問集

このページは医学的に正確な情報を提供していますが、個別の診断・治療については医師にご相談ください。