慢性腰痛の診断に必要な検査と、なぜ「もっと検査」が必ずしも良いとは限らないのかを解説します。
検査が多ければ良いわけではありません。不要な検査が、かえって不安を増やすことがあります。
「MRIを撮ってもらえなかった」と不満に思ったことはありませんか。それは医師があなたを軽く見ているからではなく、不必要な不安から守ろうとしているからかもしれません。このページでは、その理由をお話しします。
このページでわかること
- 診察室で医師が何を調べているのか
- MRIで「すべてがわかる」わけではない理由
- 60歳以上の方で検査結果が変わる理由
- 痛みの慢性化を予測する「心の要因」（イエローフラッグ）
- 診断的ブロック注射の役割と限界
- 初めての受診で準備しておくこと
アメリカ内科学会・アメリカ疼痛学会の診療ガイドライン（Chou 2007年）では、医師はまず腰痛を3つのカテゴリーに分類します。
| カテゴリー | 割合 | 内容 |
|---|---|---|
| 非特異的腰痛 | 約85% | 明確な一つの原因が特定できない腰痛 |
| 神経根症・脊柱管狭窄 | 約10% | 足にしびれや痛みが広がる腰痛 |
| 特定の原因がある腰痛 | 約5% | 骨折、がん、感染症、馬尾症候群など |
多くの方は「非特異的腰痛」に分類されます。原因がないという意味ではなく、一つの原因に絞り込めないという意味です（詳しくは「なぜ腰が痛いのか」をご覧ください）。
医師の質問には、それぞれ調べたいことがあります。
| 医師の質問 | 何を調べているか |
|---|---|
| 「どんなときに痛みますか？」 | 機械的な痛み（動くと痛い）か、炎症性の痛み（安静時も痛い）か |
| 「朝のこわばりはありますか？」 | 30分以上続く朝のこわばりは炎症性疾患のサイン |
| 「足にしびれはありますか？」 | 神経の圧迫があるかどうか |
| 「歩くと足が重くなりますか？」 | 脊柱管狭窄症の典型的な症状（間欠跛行） |
| 「おしっこは普通に出ますか？」 | 馬尾症候群のスクリーニング |
仰向けに寝た状態で、医師が足をまっすぐ持ち上げるテストです。太ももの裏やふくらはぎに痛みが走る場合、椎間板ヘルニアによる神経の圧迫が疑われます。
ただし、60歳以上の方では、このテストの感度が大幅に下がります。
| 年齢層 | SLRテストの感度（椎間板ヘルニアを見つける力） |
|---|---|
| 若い方 | 約91% |
| 60歳以上 | 約33% |
60歳以上の方では、SLRテストが「陰性」（痛みが出ない）でも、ヘルニアがないとは言い切れません（Qazi 2023年）。医師はこれを知った上で、他の所見と合わせて判断します。
医師が膝やアキレス腱を叩いたり、足の感覚や、足の指・足首の力を確かめたりするのは、どの神経が圧迫されているかを調べるためです。
| 検査 | 何がわかるか |
|---|---|
| 膝の反射 | L3-L4の神経の状態 |
| アキレス腱の反射 | S1の神経の状態 |
| 足首の背屈力 | L4-L5の神経の状態 |
| 親指の背屈力 | L5の神経の状態 |
| 足の感覚 | どのレベルの神経が影響を受けているか |
| テスト名 | 何を調べるか |
|---|---|
| FABERテスト | 仙腸関節（骨盤の関節）の問題 |
| 不安定性テスト | 腰椎の不安定性（グラグラしている状態） |
| 片脚立ちテスト | バランスと安定性（特にご高齢の方の機能評価） |
痛みが続けば、MRIで原因を突き止めてほしいと思うのは自然なことです。
けれども、MRIで何でもわかるわけではありません。タイミングを誤ったMRIは、害になることもあります。
研究（Srinivas 2012年、Jenkins 2018年）では、次のような問題が指摘されています。
| 年齢 | 痛みがない人でもMRIで見つかる変化 |
|---|---|
| 60代 | 88%に椎間板変性、69%に椎間板膨隆 |
| 70代 | 93%に椎間板変性、77%に椎間板膨隆 |
| 80代 | 96%に椎間板変性、84%に椎間板膨隆 |
これらは痛みのない健康な方の数字です（Brinjikji 2015年）。
MRIで「椎間板が潰れています」「ヘルニアがあります」と言われても、それが痛みの原因とは限りません。
| MRIが必要 | MRIは不要 |
|---|---|
| 足の力が入らない（進行性） | 6週間以内の腰痛で危険信号がない |
| 馬尾症候群が疑われる | 慢性の腰痛で神経症状がない |
| がんや感染症の疑い | 「念のため」「安心のため」 |
| 手術やブロック注射の計画がある | 他の病院のMRIがすでにある |
Jenkins 2018年の研究では、次のような結果が出ています。
必要な人が検査を受けておらず、不要な人が検査を受けている、という状況です。
レッドフラッグ（こんな症状は要注意）は、重い病気を見つけるための信号です。
一方、イエローフラッグは、その腰痛が長引くかどうかを予測する心理的・社会的な要因です。痛みの慢性化については、イエローフラッグのほうがMRIの所見よりも正確に予測します（Pincus 2002年）。
| イエローフラッグ | どう影響するか |
|---|---|
| 抑うつ気分・心理的苦痛 | 慢性化の最も強い予測因子 |
| 恐怖回避行動 | 「動くと悪くなる」という考えが、日常生活の障害の23%を説明する |
| 破局的思考 | 「もう二度と良くならない」という考え方 |
| 身体化傾向 | 体の不調に過度に注目する傾向 |
恐怖回避行動（Fear-Avoidance）は、慢性腰痛を理解するうえで欠かせない考え方です（Waddell 1993年）。
[!note] 恐怖回避行動の悪循環 痛みを経験する → 「動くともっと痛くなる」と考える（恐怖）→ 動かなくなる（回避行動）→ 筋力が落ちる、体が硬くなる → 少しの動きでも痛みが出やすくなる → 「やっぱり動くと痛い」と確信する → さらに動かなくなる...（悪循環）
イエローフラッグは「弱さ」ではなく、誰にでも起こりうる自然な反応です。まずは自分にそれがあると気づくこと。そのうえで運動療法と、場合によっては心理的サポートを組み合わせれば、この悪循環は断ち切れます。
慢性腰痛の中には、神経障害性疼痛（しんけいしょうがいせいとうつう）という種類の痛みが含まれていることがあります。
PainDETECTという問診票を使った大規模調査（約8,000人）の結果（Freynhagen 2006年）：
神経障害性の痛みには通常の痛み止め（NSAIDs）が効きにくく、別の種類の薬や治療が必要になります。保存的治療で改善しない場合、脊髄刺激療法（SCS）が選択肢の一つとして検討されることがあります。
「ビリビリする」「電気が走るような痛み」「焼けるような痛み」がある方は、医師にその感覚を具体的に伝えてください。
画像検査で原因がはっきりしない場合、診断的ブロック注射という方法があります。痛みの原因と疑われる場所に局所麻酔薬を注射し、痛みが一時的に消えるかどうかを確かめます。
| 注射の種類 | 特徴と注意点 |
|---|---|
| 椎間関節ブロック | 1回のブロックでは偽陽性率が高い。「純粋な」椎間関節痛はわずか15% |
| 仙腸関節ブロック | 痛みの広がり方が一定でなく、診断が難しい |
| 椎間板造影検査 | 痛みのない人でも「痛い」と反応する場合がある |
| 選択的神経根ブロック | 多椎間に病変がある場合に、どの神経が原因か絞り込むのに役立つ。ただし、これだけで原因が確定するわけではない |
ブロック注射は役に立つ検査ですが、これで原因が100%わかるわけではありません。結果は、ほかの診察所見と合わせて読む必要があります。
痛みの程度や生活への影響を客観的に評価するため、医師はいくつかの質問票を使います。
| 質問票 | 何を測るか | 特徴 |
|---|---|---|
| VAS（痛みスケール） | 痛みの強さ | 0〜10の数字で評価。最もシンプル |
| ODI | 生活への影響度 | 10の項目（歩行、座位、睡眠など）で評価。世界的な標準 |
| JOABPEQ | 腰痛・機能・歩行・社会生活・心理面 | 日本整形外科学会が開発。5つの領域を評価 |
| PainDETECT | 神経障害性疼痛の有無 | 痛みの種類を分類。SCSの適応判断にも使用 |
| STarT Back | 慢性化のリスク | 低・中・高リスクに分類。治療方針の決定に使用 |
質問票に「正解」はありません。感じていることを、そのまま答えてください。そのほうが正確な診断につながります。
Q: MRIを撮らないのはなぜ？
A: 危険信号がなく、神経症状もない場合、MRIの「異常所見」の多くは正常な老化です。撮ると、不必要な不安や追加検査につながることがあります。医師が必要と判断した場合は、適切なタイミングで検査を行います。
Q: レントゲンとMRIの違いは？
A: レントゲンは骨の形を見る検査で、骨折や背骨の並び方を確認できます。MRIは椎間板、神経、軟部組織を詳しく見ることができます。それぞれ得意分野が違います。
Q: セカンドオピニオンを受けたほうがいいですか？
A: 手術を勧められた場合は、セカンドオピニオンを受けることをお勧めします。慢性腰痛では、手術が本当に必要かどうかを特に慎重に判断する必要があります。